梅州市梅县区人民法院：

你院受理　　　　　　　　　　　　　 与我

纠纷一案，依照法院规定，特委托

（性别：　　　 年龄：　　　 职业：　　　 地址：　

与委托人关系：　　　　　　　　　　　　　　 ）为我的诉讼代理人。

委托事项和权限为（　　　　　　　　　　　 ）

A：一般诉讼代理

B：特别授权：（代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或上诉）

委 托 人：

受委托人：

　　　　　　　　 年　　　 月　　　 日